W N I O S E K

o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym ........................................

dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Wielopole Skrzyńskie

1. Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania .................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..…...........................

PESEL........................................................Seria i numer dowodu osobistego............................................................

Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny)………………………...……………….....................................

2. Dane ucznia:

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................

PESEL.........................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania....................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... 3. Czy uczeń jest pełnoletni? □tak □nie

4. Informacja o szkole ucznia

Nazwa szkoły.........................................................................................................................................................

Klasa/rok nauki.....................................................................................................................................................

Adres szkoły...........................................................................................................................................................

5. Liczba osób w rodzinie:...............

6. Wyjaśnienia dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie ucznia i uzasadnienie przyznania zasiłku w związku ze zdarzeniem losowym..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Data zdarzenia losowego....................................................................................................................

8. Wnioskowana forma pomocy społecznej:

□pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................(wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej)

□świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym

Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem „x”)

□ Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na konto osobiste

Imię i nazwisko właściciela konta......................................................................................................................

numer konta

□Nie posiadam konta osobistego.

Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.

Zobowiązuję się do poinformowania o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ na przyznanie stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej.

Wielopole Skrzyńskie, dnia................................………………..……………………

czytelny podpis wnioskodawcy

DECYZJA

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PRZYZNANA KWOTA..........................................................................................................................................

FORMA PRZYZNANEGO ZASIŁKU

□ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym

□ świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym