W N I O S E K

o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym ........................................

dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Wielopole Skrzyńskie

1. Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeśli wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)....................................................

…………………………………………………………………………………………………..…...........................

PESEL........................................................Seria i numer dowodu osobistego............................................................

Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny)………………………...……………….....................................

2. Dane ucznia:

Imię i nazwisko..............................................................................................PESEL................................................

Adres zamieszkania.....................................................................................................................................................

3. Czy uczeń jest pełnoletni? □tak □nie

4. Informacja o szkole ucznia

Nazwa szkoły...............................................................................................................................................................

Klasa/rok nauki...........................................................................................................................................................

Adres szkoły................................................................................................................................................................

5.Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(włącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o stypendium):

Liczba osób w rodzinie……………

6. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

(do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w pkt 5 np. zaświadczenie o zarobkach netto, decyzje o przyznaniu renty lub emerytury lub odcinek pobranej renty lub emerytury, zaświadczenie z GOPS, zaświadczenie lub decyzje o przyznaniu zasiłku okresowego, zaświadczenie o pobieranych alimentach, zaświadczenie o posiadanym gospodarstwie rolnym lub nakaz płatniczy, w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z Urzędu Pracy,)

………………………………………..

7. Wnioskowana forma pomocy społecznej: czytelny podpis wnioskodawcy

□pokrycie kosztów udziału w wycieczkach oraz w zajęciach edukacyjnych (w tym w zajęciach wyrównawczych, kursach językowych, informatycznych, zajęciach artystycznych)

□zakup podręczników szkolnych, pomocy dydaktycznych, przyborów szkolnych, częściowe pokrycie

kosztów wyjazdu na „zieloną szkołę”, zakup niezbędnego wyposażenia ucznia np. plecaka,

□zakup sprzętu i stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego oraz pozalekcyjne zajęcia sportowe

□pokrycie kosztów dojazdu do szkoły środkami komunikacji miejskiej (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych)

□świadczenie pieniężne

8. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia:

□bezrobocie □niepełnosprawność (potwierdzona dokumentem) □wielodzietność □alkoholizm

□narkomania □ciężka lub długotrwała choroba (potwierdzona dokumentem) □ rodzina niepełna

□inna, szczególna sytuacja, jaka?.............................................................................................................................

Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem „x”)

□ Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na konto osobiste

Imię i nazwisko właściciela konta..................................................................................... .........................................

numer konta

□Nie posiadam konta osobistego.

Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.

Zobowiązuję się do poinformowania o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ na przyznanie stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej.

Wielopole Skrzyńskie, dnia................................………………..…………………

czytelny podpis wnioskodawcy